Závazná přihláška na akci
Sláma Slámě Slámou
13.-19.srpna 2007

Jméno a příjmení
Datum narození                                            rodné číslo
Zdrav. pojišťovna
Trvalé bydliště dítěte (popř. přechodné)

Zdrav. stav dítěte /přesná diagnóza/

Z toho vyplývají tato omezení

Užívá léky

Trpí alergiemi

Prodělal tato těžká onemocnění (rok)

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE: u všech dětí !!!!! 

							razítko a podpis ošetř. lékaře

Specifika nebo zvláštnosti dítěte
(Věnujte prosím, tomuto bodu pozornost. Velmi nám pomůže každá Vaše připomínka, např., co na dítě platí, co má rádo, zda má problémy se sebeobsluhou, či s jídlem, čemu máme věnovat zvýšenou pozornost ....)

Kouření !!!! (Prosím napsat i postoj ke kouření  ve Vašem zařízení. Děkuji, zamezíme tak společně mnoha konfliktům.)

Důležité momenty v minulosti (psychické, fyzické týrání, drogy, sklony k agresivnímu chování.....)

Po zkušenostech z posledních akcí  prosím, uveďte kontakt (nejlépe mobil) na osobu, kterou kontaktovat v krizových situacích jako např: útěk dítěte, nemoc, závažné porušení pravidel atd. 

NUTNÉ!!!!  Jméno:                                              Kontakt:                                           NUTNÉ!!!!!

Plavec-neplavec, vztah k vodě

Prohlašuji, že jsem nezamlčel žádné skutečnosti týkající se zdravotního stavu dítěte.
	V                 dne                podpis rodičů (zák. zástupce) 

....................................................... zde oddělte - předá dítě při nástupu na tábor………………………………

 Prohlášení o bezinfekčnosti
 ( ne starší 1 dne před nástupem na tábor )

	Prohlašuji, že dítě                                                              narozené dne 
nepřišlo v současné době do styku s infekční chorobou, samo žádnou takovou chorobou neonemocnělo a ani nemá lékařem uloženou karanténu
Dne ................                                                               Podpis rodičů ( zák. zástupce ) .....................................